Uso de clopidogrel y pronostico en pacientes con SCA sin elevación del ST que son llevados a cirugía

Rajendra H. Mehta, MD, MS, FACC,* Matthew T. Roe, MD, MHS, FACC,* Jyotsna Mulgund, MS,*
E. Magnus Ohman, MD, FACC,† Christopher P. Cannon, MD, FACC,‡ W. Brian Gibler, MD,§
Charles V. Pollack, JR, MD, MA,_ Sidney C. Smith, JR, MD, FACC,† T. Bruce Ferguson, MD,
Eric D. Peterson, MD, MPH, FACC*
Referencia:
Durham and Chapel Hill, North Carolina; Boston, Massachusetts; Cincinnati, Ohio; Philadelphia, Pennsylvania;and New Orleans, Louisiana
Publicación:
J Am Coll Cardiol 2006;48:281– 6
Antecedentes:
El uso de clopidogrel en pacientes que son llevados a revascularización coronaria está asociado con mayor riesgo de sangrado y necesidad de transfusiones. Análisis pos-hot del CURE mostró que el riesgo de sangrado era importante cuando la cirugía se hacía dentro de los primeros 5 días de recibir el clopidogrel, por lo cual se recomienda suspender clopidogrel por al menos 5 días antes de revascularizacion quirúrgica.
Objetivos:
Caracterizar patrones de uso de clopidogrel antes de cirugía, y examinar el riesgo de transfusiones pos-quirúrgicas en 246 hospitales participantes en el CRUSADE.
Métodos:
De 42.156 pacientes con SCA sin elevación del ST evaluados entre enero del 2003 y septiembre del 2004, 2858 pacientes recibieron cirugía y fueron incluidos para análisis. Se evaluaron los pacientes en 4 grupos: aquellos que recibieron cirugía temprana es decir dentro de los 5 días del cateterismo y si habían o no recibido clopidogrel y pacientes con cirugía tardía (después de 5 días) divididos también en aquellos quienes si y quienes no habían recibido clopidogrel.
Resultados:
852 (30%) recibieron clopidogrel dentro de las 24 horas de ingreso. 739 (87%) recibieron cirugía dentro de los 5 días de su ultima dosis; mientras 113 (13%) fueron a cirugía después de 5 días de la ultima dosis. La mayoría de los pacientes que no recibieron clopidogrel recibieron cirugía después de 5 días del cateterismo (91%). Los pacientes que se operaron mas de 5 días después del cateterismo con o sin clopidogrel tuvieron mas caracteristicas de riesgo alto: edad, historia de revascularización previa, ACV previo, insuficiencia renal, y mayor prevalencia de diabetes. Estos pacientes tenían mayores signos de falla cardiaca, frecuencia cardiaca mayor, enzimas positivas, o disfunción sistólica severa. No se presentaron diferencias entre los pacientes que recibieron cirugía temprana independiente de que hubieran o no recibido clopidogrel. Tampoco diferencia entre los que recibieron cirugía tardía independientemente del uso o no de clopidogrel. Aquellos que recibieron clopidogrel dentro de los 5 días de la cirugía mas probablemente recibieron inhibidores IIb/IIIa.
En el grupo de pacientes de cirugía temprana el uso de clopidogrel se asoció a un mayor riesgo de necesidad de transfusiones de glóbulos rojos. OR ajustado: 1.36, IC 95%, (1.10-1.68); 28% de los pacientes que recibieron clopidogrel y fueron llevados a cirugía temprana requirieron transfusión de 4 o mas unidades de glóbulos rojos vs 18% de los pacientes de cirugía temprana que no recibieron clopidogrel; OR ajustado de 1.70, IC 95% (1.32-2.19); estos pacientes también recibieron transfusiones de plaquetas (33.7%) vs (22.3%); en contraste, entre los pacientes que recibieron cirugía tardía, el uso de clopidogrel no se asoció con mayor necesidad de transfusiones: OR ajustado, 0.81, IC 95%, (0.44-1.48); tampoco hubo diferencia en la necesidad de transfundir plaquetas. No se presentaron diferencias en la mortalidad entre los pacientes de cirugía temprana independiente del uso de clopidogrel, OR ajustado de 1.31, IC 95%, (0.79-2.19); la hospitalización fue similar entre los 4 grupos. Considerando el riesgo que podrían tener los inhibidores IIb/IIIa sobre sangrado, después de excluir los pacientes que recibieron esta terapia, aquellos que recibieron clopidogrel y recibieron cirugía temprana continuaron teniendo mas necesidad de trasfusiones, OR ajustado de 1.74, IC 95%, (1.32-2.29).
Conclusiones:
La mayoría de pacientes con SCA sin elevación del ST son llevados a cirugía con menos de 5 días de suspensión de clopidogrel; esto se asocia con mayor riesgo de sangrado y necesidad de transfusiones.
Comentario:
Los resultados anteriores soportan las recomendaciones de la AHA/ACC de suspender el clopidogrel al menos 5 días antes de cirugía coronaria. Es importante anotar que estos pacientes de cirugía temprana no tenían caracteristicas de riesgo mayor que aquellos que recibieron cirugía tardía. En términos absolutos la proporción de pacientes que requirieron 4 o mas transfusiones de glóbulos rojos fue 10% para aquellos pacientes en clopidogrel y cirugía temprana vs no uso de clopidogrel y cirugía temprana. Considerando que los resultados del CURE demuestran que los beneficios de clopidogrel se ven tempranamente en esta población de pacientes, se recomienda la administración de clopidogrel a todos los pacientes de alto riesgo con SCA sin elevación del ST; aquellos que requieran cirugía deberían idealmente estar al menos 5 días sin terapia con clopidogrel.