Efectos de dosis altas versus dosis bajas de losartan sobre resultados clínicos en pacientes con falla cardíaca (estudio HEAAL). Ensayo aleatorizado doble ciego.

Marvin A Konstam, James D Neaton, Kenneth Dickstein, Helmut Drexler,* Michel Komajda, Felipe A Martinez

Tufts Medical Center, Tufts University School of Medicine, Boston, MA, USA(Prof M A Konstam MD); University of Minnesota.

Lancet 2009; 374: 1840–48

Los ARA 2 son efectivos para el tratamiento de la falla cardíaca, pero no se ha estudiado una relación entre dosis altas y dosis bajas sobre resultados clínicos.

El end point primario fue el combinado de muerte y admisiones hospitalarias por falla cardíaca.

Estudio multicéntrico, doble ciego en 255 sitios en 30 paises con 3.846 pacientes con falla cardíaca NYHA II-III con fracción de eyección de 40% o < que tenían intolerancia a los IECA aleatorizados a recibir 150 mgs. de losartan 1927 pacientes vs. 50 mgs . en 1919 pacientes.

Seguimiento de 4 a 7 años. 828 pacientes el 43% en el grupo de los 150 mgs. vs. 889 pacientes el 46% en el grupo de 50 mgs: (hazard ratio [HR] 0・90, 95% CI 0・82–0・99; p=0・027). para el end point de muertes o admisiones por falla cardíaca. El end point que más poder tuvo fueron las admisiones hospitalarias: 450 vs. 503 pacientes : (0・87, 0・76–0・98; p=0・025). Hubo más compromiso renal, hipotensión , hiperkalemia o angioedema en el grupo de la dosis de 150 mgs., pero estas complicaciones no obligaron a descontinuar el tratamiento.

Losartan de 150 mgs. reduce la tasa de muerte o admisiones por falla cardíaca, en pacientes con falla cardíaca, con fracción de eyección reducida e intolerancia a los IECA comparado con una dosis de 50 mgs. dada diariamente. Estos hallazgos muestran la utilidad de titular la dosis para obtener beneficios clínicos.

Este estudio resalta la importancia de dar dosis óptimas de las drogas en pacientes con falla cardíaca. Generalmente los tratamientos de la falla cardíaca se quedan en dosis subóptimas. Es importante iniciar el tratamiento con los IECAS, y si hay intolerancia a ellos suspenderlos y pasar a los ARA II. El efecto de intolerancia más frecuente es la tos. En el ELITE II comparando losartan con captopril no hubo mejoría en los resultados. En este estudio HEEAL no hubo diferencia en el end point secundario de muerte de todas las causas o de muerte cardiovascular. Hubo mejoría en la clase funcional.

Dabigatran versus Warfarina en el tratamiento del tromboembolismo venoso agudo.

Sam Schulman, M.D., Clive Kearon, M.D., Ajay K. Kakkar, M.D.,

From the Department of Medicine, McMas¬ter University and Henderson Research Centre, Hamilton, ON, Canada (S. Schul¬man, C.K.); the Department of Hematol¬ogy, Karolinska University Hospital, Stock¬holm (S. Schulman).

N Engl J Med 2009;361:2342-52.

El dabigatran un inhibidor directo de la trombina, tiene un efecto predecible de anticoagulación y puede ser una alternativa terapéutica de la warfarina para pacientes con tromboembolismo venoso agudo.

Estudio aleatorizado doble ciego de no inferioridad , a 6 meses para ver la recurrencia sintomática y objetiva de tromboembolismo pulmonar y muertes relacionadas. En el aspecto de seguridad eventos hemorrágicos , síndromes coronarios y resultados de las pruebas hepáticas.

Terapia anticoagulante parenteral inicial en una media de 9 días, comparando el dabigatran en dosis de 150 mgs. 2 veces al día y warfarina llevando a un INR de 2 a 3.

Un total de 30 pacientes de 1274 aleatorizados a recibir dabigatran tuvieron tromboembolismo 2,4%, comparado con 27 de 125 pacientes aleatorizados a recibir warfarina sódica 2,1% con un itervalo de confianza −0.8 to 1.5; P<0.001 para el margen de no inferioridad-
La razón de riesgo para el dabigatran fue de 1,10 : (95% CI, 0.65 to 1.84).
Hemorragias mayores en 20 pacientes asignado al dabigatran 1,6% y en 24 pacientes asignados a la warfarina: 1,9%
Relación de riesgo con el dabigatran 0,82: CI, 0.45 to 1.48).
El número de muertes , síndromes coronarios agudos y pruebas hepáticas fueron similares en ambos grupos.
No hubo diferencia significativa en la descontinuación de los tratamientos de los 2 grupos.

Para el tratamiento del tromboembolismo venoso agudo el dabigatran es tan efectivo como la warfarina y su seguridad es similar no requiriendo monitoría de laboratorio.

En estas dos noticias cardiológicas se muestra la eficacia del dabigatran para el tratamiento anticoagulante en las dos entidades más frecuentes tromboembólicas como son la Fibrilación auricular y el el tromboembolismo venoso. La warfarina requiere monitoría contínua con el INR. El dabigatran no lo requiere. Se ha utilizado también en artroplastias de rodilla y de cadera. Es un inhibidor directo y potente de la trombina.